作成： 1999/11/15 小口 正彦
データ番号 ：030150
悪性リンパ腫の放射線治療について−リンパ節初発例−
目的 ：リンパ節初発の悪性リンパ腫に対して、どこまで放射線治療単独で治せるか紹介する。
放射線の種別 ：エックス線,電子
放射線源 ：直線加速器・リニアック(Linear Accelerator)
線量（率） ：20-50 Gy
利用施設名 ：放射線腫瘍医(Radiation Oncologist)のいる放射線治療施設
応用分野 ：医学、がん治療
概要 ：
リンパ節初発の悪性リンパ腫に対して放射線単独治療が選択される場合について概説する。現在、放射線治療単独で治せる悪性リンパ腫は、次の条件を満たす場合である。1) 限局性(Stage I, contiguous Stage II)であること、2) REAL分類による病理学的診断で、ホジキン病(Hodgkin's Lymphoma)、ろ胞性リンパ腫(Follicular Lymphoma)、Marginal zone B cell Lymphomaと診断されていること、3) 予後の関連する因子(Prognostic Factor)が不良でないことなどである。これらに対する放射線治療単独による5年無病生存率は85%をこえる。
詳細説明 ：
1、予後良好な限局期のホジキン病(Hodgkin's Lymphoma：Favourable group, clinical Stage I, II)
早期ホジキン病に対する治療方針は、放射線治療単独から、短期間の化学療法後に病巣が所属するリンパ領域を照射する併用療法を用いる方針に変わりつつある。しかし、予後良好な限局期のホジキン病に対しては、放射線治療単独で高い治癒率が報告されている。Stanford UniversityとPrincess Margaret Hospital では、10年非再燃生存率が、それぞれ92%と88%、Harvard Joint Centerでは10年で84%であり、化学療法単独の成績より高く、併用療法の成績と同等である(表1、文献1)。Favourable Groupとは、Risk Factorがいずれも見られない場合、すなわち、1) 年令が50才以下であり、2) 血沈亢進なし、3) 巨大縦隔腫瘍なし、4) B症状なし、5) リンパ節外進展なし、6) 病巣が存在するリンパ節領域が3領域をこえない場合、などの場合に限定される。これらのRisk Factorのいずれかが認められれば、基本的にUnfavourable Groupとなり、併用療法の成績が放射線治療単独の成績を上回るので、高齢者など化学療法の毒性を配慮しなければならない場合には、放射線単独治療の適応が検討される。
Favourable Clinical Stage I, IIに対する放射線単独治療の方法は、Extended fieldsを用いて25-30Gy照射し、病巣部に35-40Gy追加照射するのが一般的である。発症頻度が高い頚部や縦隔リンパ節初発の場合(Supra-diaphragmatic presentation)の照射方法は、マントル照射野に上腹部Para-Aortic+Spleen照射野を追加することが必要である。病巣部位のみのInvolved fieldやマントル照射野だけでは、治療されない連続するリンパ節領域での再燃が多く、十分でない。なお、上頚部に限局したLP症例では、マントル照射単独でも決して成績不良ではない。リンパ節領域を系統的に照射する技術は決して簡単ではなく、特にマントル照射技術にはきめ細かな注意・配慮が必要である。様々な照射技術が開発されてきたので、施設毎に最適な方法を習熟し、精度の高い治療技術を安定して行なえるようにする必要がある。ホジキン病治療について先進する米国のPattern of Care Studyやヨーロッパの多施設共同臨床試験でさえ、放射線治療の質が問われる結果となっている。
図1 限局性ホジキンリンパ腫の治療成績 （原論文2より引用。 Reproduced from Journal of Clinical Oncology, 1999;17(11):3577-3585, Figure 3 (p.3581), Ng AK, Weeks JC, Mauch PM, Kuntz KM, Decision Analysis on Alternative Treatment Strategies for Favorable-Prognosis, Early-Stage Hodgkin's Disease; Copyright(1999), with permission from Lippincott-Raven Publishers.）
表1 限局性(Clinical Stage I, II)ホジキンリンパ腫に対する放射線単独治療の成績
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Overall Disease
Instutute Survival Free
Survival
(years) (years)
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Stanford University 98%(5) 93%(5)
Princes Margaret Hospital 88%(10)
Harvard University (JCRT) 92%(10) 82%(20) 84%(10) 81%(20)
*Mantle alone for pStage I, II 100%(5) 88%(5)
German Hodgkin's Study Group 92%(5) 81%(5)
EORTC H7F 96%(6) 81%(6)
Italian Prospective Rand Trial 93%(8) 76%(8)
American National Cancer Institute 85%(10) 67%(10)
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*Prognostic Criteria Risk Factors
EORTC
Very Favourable cStage I,Female,Age<40,no B sym.,ESR<50,LP/NS,no Bulk
Favourable others
Unfavourable Age<40,no B sym.with ESR>50 or B sym.with ESR>30,
4 or more involved site,Bulky mediastinal mass (M/T ratio>0.35)
Princess Margaret Hospital
Very Favourable Age<50,no B sym.,ESR<40,LP/NS,no Bulky,upper neck cStage I
Favourable Age<50,no B sym.,ESR<40,LP/NS,no Bulky mass(<10cm)
Unfavourable
実際に個々の患者の年令やQOLを考慮して治療方針を決定する際に、Harvardのグループが示したように、有効かつ安全な放射線単独治療を考慮すべきである(図1、文献2)。
2、限局期の濾胞性リンパ腫(Follicular Lymphoma：Clinical Stage I, II)
病勢の緩やかな濾胞性リンパ腫は、化学療法に抵抗性である場合が多く、放射線療法の役割は大きい。Clinical Stage I, II例に対するPrincess Margaret Hospitalでの放射線治療単独の成績は、10年累積・疾患特異・非再燃生存率で、それぞれ65%・77%・52%であり、10年以降平坦化した報告されている(文献3)。なお、Follicular Large cell LymphomaをIndolentとAggressiveのどちらとして取り扱うかは、未だにコンセンサスがないようである。
表2 限局性濾胞性リンパ腫の予後因子と治療成績
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Age Maximum Ann Arbor Disease
Group Lymph node Stage Free
Size Survival
(years old) (cm) (at 10 years)
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Group 1 Younger than 70 Smaller than 5 I-II 75 %
Group 2 Younger than 70 Larger than 5 II 58 %
Group 3 Elder than 70 any I-II <20 %
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Prognostic Index of the patients with Localized Follicular Lymphoma
treated by Involed field radiation therapy, proposed by Princess
Margaret Hospital
放射線単独治療の方法は、Involved fieldを用いて25-40Gy照射するのが一般的である。Extended fieldsを用いたSub/Total nodal irradiationは、再燃を減少させるものの生存率に貢献せず、有用性は疑問視されている。M.D. Anderson Cancer Centerで進行中のCentral Lymphatic IrradiationとATTの臨床比較試験(Eligible for cStage I-III)は、再燃様式の解析からよくデザインされており、結果が注目される。
年令やQOLを考慮して治療方針を決定する際に、Princess Margaret Hospitalから提唱された3-Risk Groupが予後をよく反映すると思われる。限局性濾胞性リンパ腫には、放射線単独治療を考慮すべきである。
3、Marginal zone B cell Lymphoma (Nodal type:Monocytoid B cell Lymphoma)
これもIndolent Lymphomaであるが、MALT Lymphomaに比べ節性の方が予後不良のようである。Involved fieldを用いて25-30Gy照射する放射線治療単独で高い治癒率が期待できる。
コメント ：
全ての悪性リンパ腫の治療に、放射線治療が何らかの役割を果たせる可能性がある。特に限局期のHodgkin's LymphomaやIndolent Lymphomaの治療における放射線療法の役割は大きい。これらの疾患では、個々の患者の年令などのPrognostic FactorやQOLを十分検討し治療方針を立案すると、放射線単独治療が選択されうる。
原論文１ Data source 1：
The Lymphomas
Canellos GP, Lister TA, Sklar JL
Harvard Medical School
WB Saunders Company (Philadelphia) 1998
原論文２ Data source 2：
Decision Analysis on Alternative Treatment Strategies for Favorable-Prognosis, Early-Stage Hodgkin's Disease
Ng AK, Weeks JC, Mauch PM, Kuntz KM
Harvard Medical School
Journal of Clinical Oncology, 1999;17(11):3577-3585
原論文３ Data source 3：
Involved field radiotherapy in clinical stage I-II low grade lymphoma.
Gospodarowicz MK,Sutcliffe SB, Brierley JD, Wells WA, Tsang R, Bezjak A, Panzarella T
Princess Margaret Hospital
Fifth International Conference on Malignant Lymphoma. Lugano,Switzerland, 1993; 53:Abstr-
64.
参考資料１ Reference 1：
放射線治療医による限局性非ホジキンリンパ腫の調査集計の要約
池田 恢
厚生省がん研究助成金「高齢者がんに対する放射線治療の適応に関する研究」班(主任研究者：池田恢)
厚生省がん研究助成金「高齢者がんに対する放射線治療の適応に関する研究」班(主任研究者：池田恢)班会議資料
キーワード：悪性リンパ腫(Malignant Lymphoma)、ホジキンリンパ腫(Hodgkin's Lymphoma)、非ホジキンリンパ腫(Non-Hodgkin's Lymphoma)、濾胞性リンパ腫(Follicular Lymphoma)、放射線治療(Radiation Therapy)、リニアック(Linear Accelerator)、照射(Radiation)、照射野(Radiation Field)、照射線量(Radiation Dose)、分割照射(Fractionation)、有害反応(Adverse Reaction)
分類コード：030201